Alla Cancelleria Penale del Giudice di Pace di Tempio Pausania

Il/La  Sottoscritto_____________________________________________________________
Nato a ________________________________________________il____________________
Residente in_____________________________Via_________________________________
Se Militare in servizio presso:___________________________________________________
Codice Fiscale: ______________________________________________________________
Tel _________________________________ Cellulare ______________________________
Avendo reso testimonianza in data odierna nel procedimento penale sotto indicato
CHIEDE
La liquidazione delle indennità (spese di viaggio, indennità giornaliera e di soggiorno) ai sensi dell’art. 71  T.U. sulle spese di giustizia - D.P.R. 115/2002-
•	Presso la Tesoreria di _________________________________ per riscossione diretta
•	Mediante accredito sul c/c bancario o postale 
n ._____________________ABI ______________ CAB ____________ CIN___________
Mediante vaglia cambiario non trasferibile al seguente indirizzo:
___________________________________________________________________________
Tempio Pausania____________________	Firma ________________________________

UFFICIO DEL GIUDICE DI PACE TEMPIO PAUSANIA
n.________R.G.N.R
n.________G.d.P                                             GIUDICE DOTT.______________________

         Si certifica che il teste su indicato, citato dal ______________, è comparso all’odierna 
udienza per deporre nel procedimento di cui sopra.

Tempio Pausania_________________              Il Cancelliere________________________