AL TRIBUNALE 
DI 
TEMPIO PAUSANIA

Il sottoscritto
COGNOME			    NOME			      DATA DI NASCITA

COMUNE DI NASCITA           PROV.	   CODICE FISCALE

RESIDENTE in via          COMUNE			      PROV.        C.A.P.

DOMICILIATO in via        COMUNE		      PROV.        C.A.P.

RECAPITO TELEFONICO		Indirizzo di posta elettronica

avendo versato a titolo di contributo unificato l’importo di euro
in cifre		  in lettere					  data versamento
€.			

CHIEDE

Il rimborso della somma indebitamente versata di euro
in cifre		  			in lettere					  
€.		

	IN RELAZIONE ALLA CAUSA ISCRITTA AL REGISTRO GENERALE N. ______________

PARTI __________________________ / ____________________________________

Per i seguenti motivi: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
	IN RELAZIONE ALLA CAUSA NON ISCRITTA A RUOLO
Per i seguenti motivi _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Il rimborso richiesto dovrà esser eseguito secondo le seguenti modalità:
	CON ACCREDITO SUL CONTO CORRENTE BANCARIO/POSTALE (BANCOPOSTA)
Codice IBAN
Cod. paese     Check digit      CIN      ABI                       CAB                       N. CONTO CORRENTE

	CON VAGLIA CAMBIARIO DA INVIARSI ALL’INDIRIZZO DEL DOMICILIO/DELLA RESIDENZA DEL BENEFICIARIO.

DICHIARA

Di non aver presentato altre istanze relative al medesimo versamento.

ALLEGA

	Originale delle ricevute di versamento;
	Originale dell’atto giudiziario in forza del quale è stato fatto il versamento;
	Copia di documento personale di riconoscimento in corso di validità;
	_______________________________________________________________________
	_______________________________________________________________________

In fede
Tempio Pausania, ____________________		Firma_________________________________