MODULO DICHIARAZIONE CONDIZIONI ECONOMICHE, PATRIMONIALI E REDDITUALI
Il/La sottoscritto/a ________________________________, nato/a a _________________________
il______________, codice fiscale_____________________________________________________
DICHIARA
Sotto la propria personale responsabilità che la propria situazione economica, patrimoniale e reddi-tuale è la seguente:

ATTIVITA’ LAVORATIVA SVOLTA

TITOLO DI STUDIO

ALTRE FONTI DI REDDITO

           REDDITO ANNUO                                                          REDDITO MENSILE

ANNO
	
IMPORTO	

		

MESE
	
IMPORTO	

		

		

IMMOBILI

N.
	TIPOLOGIA
(abitazione, ufficio, negozio, terreno edificabile, terreno non edificabile)	
ANNO DI 
ACQUISTO	
SUPERFICIE	DESTINAZIONE
(in uso alla famiglia, concesso a terzi, ecc.)	

					

					

					

BENI MOBILI REGISTRATI

N.
	
TIPOLOGIA
(automobile, motociclo,imbarcazione, ecc.)	
DESCRIZIONE	
ANNO DI 
ACQUISTO	
INTESTATARIO	

					

					

					
                                                                           
SPESE

TIPO
(mutuo, finanzia-mento, locazione, altro)

FINALITA’	

IMPORTO
MENSILE	
TIPO
(mutuo, finanzia-mento, locazione, altro)

FINALITA’	

IMPORTO
MENSILE	

						

						

Tempio Pausania, ________________
                                                            ( data)                                                                                          
                                                                                                          
                                                                                             _________________________________
                                                                                                                         (firma)