TRIBUNALE DI TEMPIO PAUSANIA

RICHIESTA LIQUIDAZIONE INDENNITA’ A TESTE 
 
Il sottoscritto:	
Nato a:	il:	
Residente in:	via:	
Se Militare in servizio presso:	
Codice Fiscale:	
N. Telefono	E-mail	
 
avendo reso testimonianza in data odierna nel procedimento penale sottoindicato
CHIEDE
la liquidazione delle seguenti indennità - ai sensi dell’art. 71 T.U. sulle spese di giustizia – D.P.R. 115/2002 :

•	Spese di viaggio da ___________________ a Tempio Pausania e ritorno:
nave						€.	_________________
				treno						€.	_________________
				aereo (autorizzato)				€.	_________________
				altro:  _____________________		€.	___________________

q     Indennità giornaliera;
q     Indennità di soggiorno;

mediante accredito:
•	Sul c/c postale o bancario__________ N.______________________________
ABI______ CAB _____ CIN ___ IBAN __________________________________
q     mediante conversione in vaglia cambiario detratte le spese.
 
Tempio Pausania,_____________                         ___________________________
                                     
                            Firma
TRIBUNALE DI TEMPIO PAUSANIA

N._________ R.G.N.R. 
N._________ R.G. TRIB
 
IMPUTATO  _________________________________ REATO________________________
 	Si certifica che il teste suindicato, citato dal _______________, è comparso all’odierna udienza per deporre nel procedimento di cui sopra.
 
Tempio Pausania,_________________                                          Il Cancelliere